Ατύχημα ΟΣΕ 14 Ιουλίου 2008 στον Μπράλο – αποσύνδεση βαγονιών
πόσο ασφαλής είναι πλέον η χρήση του ΟΣΕ;
(μια αυτόβουλη ανασκόπηση “απ’ έξω”)
ημερομηνία άρθρου : 18 Ιουλίου 2008
α’ συμπλήρωση : 28 Ιουλ 2008
β’ συμπλήρωση : 8 Αυγ 2008 – πόρισμα ΟΣΕ
Σχολιασμός δικός μας επι του πορίσματος του ΟΣΕ
Τα ξημερώματα της 14 Ιουλίου 2008, λίγο μετά τις 4, πριν τον σιδηροδρομικό σταθμό στον Μπράλο, η επιβατική αμαξοστοιχία 605 με 502 επιβάτες, εκτελούσε το δρομολόγιο από τα Δίκαια προς την Αθήνα και στο σταθμό Αρπίνης έκανε διασταύρωση με το εμπορικό τρένο 80502 που κινούνταν από Αθήνα προς τη Θεσσαλονίκη με 34 βαγόνια και πέντε μηχανές. Μετά τη διασταύρωση, οι μηχανοδηγοί του 605 έλαβαν σήμα και συνέχισαν το δρομολόγιο. Πέντε χιλιόμετρα μετά το σταθμό, σε δεξιά στροφή, πάνω στη γραμμή υπήρχαν 27 βαγόνια που είχαν λυθεί από τον εμπορικό συρμό με αποτέλεσμα να συγκρουστεί πάνω τους. Το γεγονός αποκόλλησης δεν έγινε αντιληπτό από τον οδηγό του συρμού από τον οποίο αποκολλήθηκαν τα βαγόνια. Από τη σύγκρουση τραυματίστηκαν 16 άτομα ελαφρά (περισσότερο σοβαρά τραύματα φέρει ο ένας μηχανοδηγός) ωστόσο οι συνέπειες θα μπορούσαν να είναι τραγικές, εάν η επιβατική αμαξοστοιχία είχε αναπτύξει μεγαλύτερη ταχύτητα εξηγούν οι ειδικοί.
Από τα λεχθέντα, η εμπορική αμαξοστοιχία περιελάμβανε 14 υπεράριθμα βαγόνια ενώ στα έγγραφα εμφανιζόταν έλξη 20 βαγονιών. Η σχετικά χαμηλή ταχύτητα της επιβατικής αμαξοστοιχίας απεσόβησε το αιματοκύλισμα.
«Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι έχουμε να κάνουμε με μια συρροή ανθρώπινων λαθών και, επειδή έχουμε ενώπιον μας ένα πρόβλημα το οποίο σχετίζεται με την ασφάλεια των μεταφορών, αντιλαμβάνεστε ότι από την δική μας την πλευρά θα υπάρξει παραδειγματική τιμωρία».
Αυτά δήλωσε στις 16 Ιουλίου 2008 ο υπουργός Μεταφορών και Επικοινωνιών Κωστής Χατζηδάκης απαντώντας σε ερώτηση για το σιδηροδρομικό ατύχημα του ΟΣΕ στον Μπράλο.
Πάνω από 23 ατυχήματα σημειώθηκαν τους τελευταίους 30 μήνες, στοιχείο που σαφώς καταδεικνύει το πρόβλημα στο δίκτυο του ΟΣΕ. Για το συγκεκριμένο ατύχημα αποδόθηκαν ευθύνες και στην Διοίκηση του ΟΣΕ διότι απέσυραν το άτομο συνοδείας το οποίο βρίσκονταν στο τελευταίο βαγόνι.
Η Τηλεδιοίκηση του ΟΣΕ αμέσως μετά την αποκόλληση των βαγονιών εντόπισε το πρόβλημα. Ομως, όταν ο σταθμάρχης Λιανοκλαδίου επικοινώνησε με τους μηχανοδηγούς της εμπορικής αμαξοστοιχίας, έλαβε διαβεβαίωση «ακεραιότητας» του φορτίου. Από τον ΟΣΕ έχει ήδη συσταθεί Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων.
Οι δύο μηχανοδηγοί της εμπορικής αμαξοστοιχίας οδηγήθηκαν στην Αστυνομική Διεύθυνση Φθιώτιδας, όπου κατέθεσαν, σύμφωνα με πληροφορίες, ότι δεν αντιλήφθηκαν πώς αποκόπηκαν τα βαγόνια από το συρμό και τα όργανα της μηχανής δεν έδειξαν πρόβλημα.
Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΣΥΖΕΥΞΗΣ ΤΩΝ ΒΑΓΟΝΙΩΝ
Τα βαγόνια συνδέονται μεταξύ τους με ειδικό σύνδεσμο που στο ένα βαγόνι είναι σταθερός και στο άλλο πιάνει σε άγκιστρο. Αφού τοποθετηθεί στο άγκιστρο, σφίγγεται ώστε η σύνδεση να είναι ασφαλής. Το άκρο του άγκιστρου παραμένει ελεύθερο. Στις άκρες των βαγονιών υπάρχουν οι αποκρουστήρες οι οποίοι μετά την σύνδεση ακουμπούν ο ένας στον άλλο και φέρουν εσωτερικό μηχανισμό απορρόφησης κραδασμών. Τον ίδιο μηχανισμό φέρει και το άγκιστρο ώστε σε περίπτωση κίνησης “μπρος – πίσω” των βαγονιών να μην είναι δυνατόν να βγει από το άγκιστρο ο σύνδεσμος.
Στην περίπτωση του Μπράλου, είτε βγήκε από το άγκιστρο ο σύνδεσμος είτε έσπασε. Για να βγει από την θέση του σημαίνει ότι δεν είχε σφιχτεί σωστά. Το σφίξιμο γίνεται με κοχλία που φέρει ειδικό χερούλι το οποίο μετά το σφίξιμο φωλιάζει σε ειδική υποδοχή. Εάν το χερούλι βγει από την θέση του τότε λόγω κραδασμών μπορεί να ξεσφιχτεί με αποτέλεσμα το άγκιστρο να φύγει από την θέση του. Εάν στην περίπτωση του Μπράλου έχει ξεσφιχτεί, τότε υπάρχει η υπόνοια της δολιοφθοράς.
Τα άγκιστρα των βαγονιών, επειδή τα κλέβουν, εδώ και πολύ καιρό κατασκευάζονται στην Ελλάδα σύμφωνα με προδιαγραφές του κατασκευαστή. Η κλοπή είναι σύνηθες φαινόμενο τα δε κλαπέντα προωθούνται προς πώληση στην ανακύκλωση. Ιδίου τύπου κλοπές γίνεται και στις γειώσεις των σιδηροτροχιών που είναι από χαλκό. Οι γειώσεις αυτές έχουν μήκος περί τα 30 εκατοστά και βάρος 200 γραμμάρια. Οπότε αποτελούν στόχο συνήθους εγκληματικής κλοπής προς πώληση για ανακύκλωση.
Ισως, εάν έχει σπάσει το άγκιστρο σύνδεσης, να είχε υπερβεί την αναμενόμενη φυσιολογική του φθορά ή να μην είχε κατασκευαστεί σύμφωνα με τις προδιαγραφές.
Για την πέδηση του συρμού, όλα τα βαγόνια είναι συνδεδεμένα μεταξύ τους μέσω ελαστικών σωλήνων που κάνουν την διανομή αέρα. Υπάρχουν δύο κυκλώματα αέρα ένα για τις πόρτες και άλλο για την πέδηση. Στην άκρη κάθε βαγονιού υπάρχουν σε αναμονή οι σωλήνες αυτοί οι οποίοι φέρουν ατομική βάνα για να κλείνει ο αέρας.
Σε περίπτωση θραύσης της σωλήνας, τα βαγόνια τα οποία σταματούν να τροφοδοτούνται με αέρα ενεργούν άμεση πέδηση για λόγους ασφαλείας.
Στο συγκεκριμένο ατύχημα, η αποσύνδεση των βαγονιών έγινε είτε από θραύση του συνδέσμου σύνδεσης είτε από απεμπλοκή του με αποτέλεσμα να σπάσουν οι ελαστικοί σωλήνες που μεταδίδουν τον αέρα πέδησης μεταξύ των βαγονιών. Επρεπε συνεπώς:
- τα βαγόνια που “έφυγαν” έπρεπε να πεδήσουν αυτομάτως
- η πίεση που ξαφνικά έπεσε να έγινε ορατή στο ειδικό όργανο στην θέση του μηχανοδηγού
Ο μηχανοδηγός της εμπορικής αμαξοστοιχίας είπε ότι δεν είδε πτώση πίεσης αέρα. Αυτό σημαίνει ότι είτε οι σωλήνες δεν είχαν συνδεθεί μεταξύ των βαγονιών είτε είχαν συνδεθεί αλλά κάποιος αμέλησε να ανοίξει την βάνα ώστε να κυκλοφορεί ο αέρας. Και εδώ δεν αποκλείεται δολιοφθορά από αγνώστους οι οποίοι έκλεισαν τις βάνες.
Το σύστημα Τηλεδιοίκησης εντόπισε τα βαγόνια τα οποία είχαν αποσυνδεθεί και ζήτησε επιβεβαίωση από τον μηχανοδηγό της εμπορικής αμαξοστοιχίας παίρνοντας το ΟΚ δηλαδή ότι δεν υπήρχε αποσύνδεση. Ετσι αγνοήθηκε το σήμα συναγερμού στον πίνακα Τηλεδιοίκησης. Το συμπέρασμα είναι ότι το σύστημα Τηλεδιοίκησης με τα πολλαπλά προβλήματα ψευδών σημάτων, δεν είναι αξιόπιστο και συνεπώς αγνοείται από τους χειριστές του αφήνοντας στην διακριτική ευχέρεια του μηχανοδηγού να ενεργήσει κατά κρίση. Η λειτουργία του ΟΣΕ με τον τρόπο αυτό είναι απόλυτα επικίνδυνη.
Υπάρχει μια περιρρέουσα αντίληψη ότι το ατύχημα οφείλεται στο υπέρβαρο του συρμού. Κατηγορηματικά αποκλείουμε οποιαδήποτε μετοχή του υπέρβαρου στην επέλευση του ατυχήματος αφού το βάρος του συρμού επηρεάζει μόνο την απόσταση τροχοπέδησης και τίποτε άλλο. Το ατύχημα μπορεί να επαναληφθεί ανά πάσα στιγμή.
Συνοψίζοντας, στο συγκεκριμένο ατύχημα:
- δεν λειτούργησαν τα ασφαλιστικά των βαγονιών
- δεν λειτούργησε αποτελεσματικά το σύστημα Τηλεδιοίκησης
- οι μηχανοδηγοί δεν έδωσαν σημασία στην μείωση του βάρους που σαφώς έγινε αισθητή με αύξηση της ταχύτητας του συρμού την στιγμή που αποκολλήθηκαν τα βαγόνια
Ακούστηκε ότι υπάρχει υπογραφή του μηχανοδηγού ότι παρέλαβε 20 βαγόνια και τελικά μετέφερε 34. Θεωρούμε αδύνατο να μην γνώριζε το φορτίο και το πλήθος βαγονιών που μετέφερε. Η αναληθής αυτή υπογραφή, μας καταγγέλθηκε ότι είναι συνήθης και γίνεται μέσα σε περιβάλλον “εκβιασμού” του κυκλώματος λαθραίων μεταφορών που ακούγεται ότι λειτουργεί εδώ και χρόνια.
Ο ΟΣΕ όρισε ειδική επιτροπή έρευνας του ατυχήματος. Ο ΟΣΕ όμως είναι μια Ανώνυμη Εταιρεία που ερευνά το θέμα για εσωτερικούς δικούς της λόγους.
Το παρόν ατύχημα δείχνει απόλυτη ασυδοσία στην λειτουργία του ΟΣΕ και δυστυχώς απουσία επαρκούς Διοίκησης.
Τα λάθη στο παρόν ατύχημα εμπίπτουν σε κακουργηματικές πράξεις και πρέπει άμεσα να ελεγχθούν Ποινικά. Η αρμόδια Εισαγγελία έχει διορίσει αντίστοιχη επιτροπή ανεξάρτητων πραγματογνωμόνων που θα ερευνήσει τις συνθήκες του ατυχήματος ? Και αν όχι γιατί ?
Η αρχή του νήματος ξεκινά από τους μηχανοδηγούς της εμπορικής αμαξοστοιχίας οι οποίο αν δεν αποκαλύψουν το κουβάρι της “διαπλοκής” τότε οι ίδιοι είναι υπεύθυνοι καθώς και ο υπάλληλος “επισκέπτης” που ελέγχει την ασφάλεια και νομιμότητα του συρμού πριν την αναχώρησή του.
Ως έχουν τα πράγματα, δυστυχώς ένα ατύχημα σαν το παρόν είναι δεδομένο ότι μπορεί να ξαναγίνει ανά πάσα στιγμή. Το αμείλικτο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί άμεσα είναι τι μέτρα έχει πάρει η Διοίκηση του ΟΣΕ για να μην ξαναγίνει.
Τι θα γινόταν αν στα αποσυνδεδεμένα βαγόνια υπήρχαν επιβάτες?
α’ Συμπλήρωση 28 Ιουλ 2008
Σύμφωνα με σημερινή δημοσίευση στα ΜΜΕ:
Σοβαρές ευθύνες στους δύο μηχανοδηγούς και σε εργαζομένους του ΟΣΕ οι οποίοι εμπλέκονται στη φόρτωση και την αναχώρηση της εμπορικής αμαξοστοιχίας, που προκάλεσε το ατύχημα στον Μπράλο, επιρρίπτει -σύμφωνα με πληροφορίες της ΝΕΤ, αργά χθες το βράδυ- το πόρισμα των ελεγκτών.
Εντύπωση προκαλεί η επισήμανση ότι τα 17 υπεράριθμα και βαρυφορτωμένα βαγόνια έπρεπε να είχαν αποσυνδεθεί στο Θριάσιο, όπου ήταν και ο τελικός προορισμός τους, και κακώς τα έσυρε η αμαξοστοιχία στο ταξίδι της προς την Κεντρική Ελλάδα.
Η έρευνα της πενταμελούς επιτροπής επικεντρώνεται:
- σε τέσσερα πρόσωπα που αποτελούσαν την ομάδα ελιγμών το βράδυ της Κυριακής 13 Ιουλίου στο σταθμό του Ρέντη
- στο σταθμάρχη διακίνησης εμπορευμάτων που είχε βάρδια την ιδία ημέρα
- στον επισκέπτη, όπως λέγεται ο υπάλληλος που ελέγχει κάθε τρένο πριν από την αναχώρησή του
- στους δύο μηχανοδηγούς της εμπορικής αμαξοστοιχίας με τα 17 υπεράριθμα βαγόνια και τους 400 τόνους υπέρβαρο
Το πόρισμα θα δημοσιοποιηθεί υποχρεωτικά το αργότερο ως την πρώτη Αυγούστου, εκτός και αν ο πρόεδρος της επιτροπής εμπειρογνωμόνων ζητήσει παράταση της προθεσμίας με αιτιολογημένη έκθεση.
Σχολιάζοντας, αναφέρουμε ότι η έρευνα της επιτροπής θα πρέπει να επικεντρωθεί επακριβώς στο γεννεσιουργό μηχανικό αίτιο του ατυχήματος και όχι στις όποιες άλλες παρανομίες εντοπιστούν με στόχο τον εντοπισμό της αιτιώδους συνάφειας των όποιων παραλείψεων με το επελθόν αποτέλεσμα. Ο εντοπισμός του τεχνικού αιτίου που συνετέλεσε στην αποσύνδεση των βαγονιών και όλων των επόμενων προβλημάτων δυσλειτουργίας είτε τεχνικής είτε διοικητικής, θα βοηθήσει τον ΟΣΕ ώστε να αποφευχθεί ίδιο ατύχημα.
β’ Συμπλήρωση 8 Αυγ 2008 – πόρισμα ΟΣΕ ΠΟΡΙΣΜΑ ΟΣΕ
με αρ. 605
ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΣΙΔΗΡΟΔΡΟΜΩΝ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε
Αθήνα 07 Αυγούστου 2008
Ο ΟΣΕ δημοσιεύει σήμερα το πόρισμα της Επιτροπής Διερεύνησης του ατυχήματος της 14ης Ιουλίου 2008, το οποίο καταλήγει σε συμπεράσματα σχετικά με τα αίτια και τους υπεύθυνους. Συγκεκριμένα, μεταξύ των σταθμών Ασωπού και Ελευθεροχωρίου, η επιβατική αμαξοστοιχία 605, η οποία εκτελούσε το δρομολόγιο Δίκαια -Αλεξανδρούπολη – Θεσσαλονίκη – Αθήνα, προσέκρουσε επί τμήματος της εμπορικής αμαξοστοιχίας 80502, το οποίο είχε αποκοπεί από τον υπόλοιπο συρμό και ευρίσκετο επί της γραμμής.
Όπως είχε προαναγγελθεί, ο ΟΣΕ δίνει στη δημοσιότητα αυτούσιο το πόρισμα της Επιτροπής και σημειώνει τα ακόλουθα:
1. Στο πόρισμα της Επιτροπής επιβεβαιώνονται οι αρχικές εκτιμήσεις ότι δηλαδή σωρεία ανθρωπίνων λαθών και αμελειών οδήγησαν στο συγκεκριμένο ατύχημα
2. Ο ΟΣΕ επεξεργαζόταν ούτως ή άλλως σχέδιο βελτίωσης της ασφάλειας των σιδηροδρομικών μεταφορών, το οποίο και θα παρουσιαστεί την επόμενη εβδομάδα, προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι όποιες δυσλειτουργίες παρατηρούνται στο σύστημα
3. Ο Οργανισμός θα κινήσει τις διαδικασίες πειθαρχικού ελέγχου των εμπλεκομένων προσώπων προκειμένου να υπάρξει παραδειγματική τιμωρία των υπευθύνων.
ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΤΥΠΟΥ & ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ
ΠΟΡΙΣΜΑ
Από κοινού εξέτασης των συνθηκών και των αιτιών που προκάλεσαν την πρόσκρουση της αμαξοστοιχίας 605 σε διασπασθέν τμήμα της εμπορικής αμαξοστοιχίας 80502 στη ΧΘ 202+800 την 14.7.08 στην περιοχή του σιδηροδρομικού σταθμού Ασωπού.
Στην Αθήνα σήμερα 6 Αυγούστου 2008 τα κατωτέρω μέλη της Επιτροπής που ορίσθηκε με την υπ αριθ. αποφάση της Διοίκησης της ΕΔΙΣΥ Α.Ε.
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
συνήλθαμε και εξετάσαμε την ανωτέρω περιληπτικώς αναφερόμενη υπόθεση και, αφού λάβαμε υπόψη:
α) την εξέταση των στοιχείων των ταχυμετρικών ταινιών των αμαξοστοιχιών 80502 και 605 που αφαιρέθηκαν κατόπιν του συμβάντος από αρμόδια υπηρεσιακά όργανα και παραδόθηκαν στην επιτροπή,
β) τα κατωτέρω έγγραφα
- το με ημερομηνία 14/07/2008 τηλεγράφημα της Β΄ Επιθεώρησης Λαμίας αγγελίας του συμβάντος
- Το φύλλο πορείας της αμαξοστοιχίας 80502
- Την αναφορά επισκέπτου σταθμού Α.Ι.Ρ ……………………….
- Την αναφορά επισκέπτου σταθμού Α.Ι.Ρ ……………………….
- Το δελτίο ελέγχου συρμού βάρδιας
- Την αναφορά ΔΙΜΗΧ/ΜΘ για την κατάσταση των μηχανών σύνθεσης
- Την αναφορά Αρχιτεχνίτου Μηχανοστασίου Λιανοκλαδίου ……………….. για την κατάσταση ελκομένων οχημάτων του έμπροσθεν τμήματος διασπασμένου συρμού.
- Τις αναφορές των μηχανοδηγών της 80502
- Τα αντίγραφα δρομολογίων (εκ του εγχειριδίου δρομολογίων) για τις αμαξοστοιχίες 605 και 80502
- Τις ταινίες καταγραφής σηματοδότησης ΚΕΚ Λιανοκλαδίου
- Τις ταινίες εγγραφών σηματοδότησης σταθμού ΑΣΩΠΟΥ
- Tο καταγραφικό συνομιλίας του ΚΕΚ Λιανοκλαδίου
- Τα δελτία συνοδείας και τις φορτωτικές των εμφόρτων Φ/Α της αμαξοστοιχίας 80502.
- Τις ιατρικές γνωματεύσεις για τους τραυματίες
γ) τις μαρτυρικές καταθέσεις των:
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
και παν ό,τι άλλο ήθελε κριθεί από την επιτροπή χρήσιμο για την διερεύνηση του συμβάντος
ΑΠΟΦΑΙΝΟΜΑΣΤΕ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Την 14.07.08 περί ώρα 03:40 η τακτική επιβατική αμαξοστοιχία 605 προσέκρουσε σε διασπασθέν τμήμα της εμπορικής αμαξοστοιχίας 80502 στη ΧΘ 202+800 γραμ. Π-Π.
Συνέπεια της πρόσκρουσης ήταν ο τραυματισμός και εγκλωβισμός του ενός μηχανοδηγού της 605 καθώς και ο τραυματισμός άλλων 18 ατόμων (επιβατών και προσωπικού αμαξοστοιχίας).
Από την πρόσκρουση προκλήθηκε ο εκτροχιασμός της Δ/Η 220 008 της αμαξοστοιχίας 605 και (δύο) 2 φορταμαξών της εμπορικής αμαξοστοιχίας 80502.
Αμέσως ειδοποιήθηκαν όλες οι αρμόδιες υπηρεσίες του ΟΣΕ, Αστυνομία, ΕΜΑΚ, Νοσοκομείο Λαμίας προκειμένου να συνδράμουν στο συμβάν.
Επειδή δεν υπήρχε οδική πρόσβαση στο σημείο του συμβάντος οι επιβάτες της αμαξοστοιχίας 605 μεταφέρθηκαν σιδηροδρομικώς στο Σ.Σ Λιανοκλαδίου όπου παρελήφθησαν οι τραυματίες από ασθενοφόρα του ΕΚΑΒ.
Η σιδηροδρομική συγκοινωνία διακόπηκε και η μεταφορά των επιβατών πραγματοποιήθηκε με μισθωμένα λεωφορεία μεταξύ Τιθορέας – Λιανοκλαδίου.
Ο απεγκλωβισμός του μηχανοδηγού πραγματοποιήθηκε με την συνδρομή της ΕΜΑΚ περί ώρα 07:00 και αυτός μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο Λαμίας.
Κατόπιν ανελήφθησαν ενέργειες εντροχιασμού και απόσυρσης των βεβλαμμένων μονάδων καθώς και εργασίες επιθεώρησης της γραμμής η οποία απεδόθη στην κυκλοφορία περί ώρα 17:00.
ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ
Από τα ως άνω αναφερθέντα συγκεντρωθέντα στοιχεία, η επιτροπή εκτιμά ότι η λεπτομερής εξέλιξη του συμβάντος έχει ως ακολούθως:
– Η εμπορική αμαξοστοιχία 80502 επρόκειτο να αναχωρήσει βάσει προγράμματος κυκλοφορίας να αναχωρήσει περί ώρα 20:40 της 13ης /07/08 από τον Σ.Σ Α.Ι Ρέντη, ενώ είχε χαρακτηρισθεί ώς αμαξοστοιχία Τ δηλαδή άνευ προσωπικού συνοδείας.
Την προετοιμασία και τον σχηματισμό της σύνθεσης της αμαξοστοιχίας Τ 80502 ανέλαβε λόγω αρμοδιότητος ο Σταθμάρχης Δελτιοθήκης Σ.Σ Α.Ι.Ρ ……………………….., ο οποίος εκτελούσε συγχρόνως και χρέη Υπολόγου Αμαξοστοιχιών Τ.
Τον εν λόγω συνεπικουρούσε στο έργο του ο Βοηθός Υπολόγου Αμαξοστοιχιών ………………………… Αρχιελιγ/γος ε.χ ο οποίος ήτο και επικεφαλής της ομάδας ελιγμών.
Σύμφωνα με το πρόγραμμα η σύνθεση της αμαξοστοιχίας θα έπρεπε να σχηματισθεί στην 15η γραμμή του Σ.Σ και θα αποτελείτο από 4 Δ/Η ψυχρές (τις Δ/Η 506,469,205 και 209) οι οποίες θα κατέφθαναν από το μηχανοστάσιο μαζί με τις έλκουσες Δ/Η 507 και 461 και από 16 κενές φορτάμαξες διαφόρων τύπων, οι αριθμοί των οποίων ανεγράφησαν από τον Υπόλογο Αμαξοστοιχιών και στο φύλλο Σύνθεσης της αμαξοστοιχίας.
Στην ίδια γραμμή του Σ.Σ (15η) ως προκύπτει, από τις μαρτυρικές καταθέσεις, ευρίσκετο επιπλέον ομάδα φορταμαξών εμφόρτων δεκατεσσάρων (14) τον αριθμό, προοριζομένων βάσει των σχετικών και συνημμένων συνοδευτικών εγγράφων για το Θριάσιο Πεδίο.
Η εν λόγω ομάδα συνδέθηκε, ως μη όφειλε, στην προγραμματισμένη προς αναχώρηση σύνθεση της αμαξοστοιχίας 80502 ενώ, όπως απεδείχθη μετά το συμβάν, στην σύνθεση της αμαξοστοιχίας ανευρέθη και μία επιπλέον κενή Φ/Α η υπ αριθμόν 31735310281-5, η οποία δεν ήταν εγγεγραμμένη στο Φύλλο Σύνθεσης της αμαξοστοιχίας.
Κατόπιν των ανωτέρω, αντί να σχηματισθεί προς αναχώρηση ελκόμενος συρμός αποτελούμενος από 20 οχήματα (82 τροχοφόροι άξονες, 720 τόνοι ελκόμενου φορτίου), σχηματίσθηκε προς αναχώρηση συρμός αποτελούμενος από 35 οχήματα (138 τροχοφόροι άξονες, 1613 τόνοι ελκόμενου φορτίου).
Οι δύο (2) έλκουσες Δ/Η καθώς και οι τέσσερις (4) ψυχρές αφίχθησαν από το Μηχανοστάσιο Α.Ι.Ρ στον Σ.Σ Α.Ι.Ρ και ετέθησαν επικεφαλής περί ώρα 20:30.
Με τη ενέργεια αυτή θεωρήθηκε ότι ολοκληρώθηκε ο σχηματισμός της πλήρους αμαξοστοιχίας και ο Σταθμάρχης Κυκλοφορίας ………………., έχοντας παραλάβει το Φύλλο Σύνθεσης που του απέστειλε ο Υπόλογος της αμαξοστοιχίας, έδωσε εντολή στον Κλειδούχο Σταθμού ………………………….. να προβεί στις τελικές ετοιμασίες του συρμού, καθώς και στον επισκέπτη βάρδιας ……………………… εντολή να προβεί στον τελικό τεχνικό έλεγχο των φορταμαξών της αμαξοστοιχίας, αποστέλλοντας και τον φανοκόρο για την τοποθέτηση του δίσκου ουράς της αμαξοστοιχίας.
Ο επισκέπτης βάρδιας προέβη σε ενέργειες τεχνικού ελέγχου, διαπιστώνοντας ανωμαλίες κατά την δοκιμή της πέδης της σύνθεσης. Επανέλαβε την δοκιμή πέδης δύο (2) φορές και κατόπιν αφίχθη προς επικουρία του ο Επισκέπτης της επόμενης βάρδιας ………………………, ο οποίος συνέχισε την επιθεώρηση και την ολοκλήρωσε με επιτυχημένη τελική δοκιμή πέδης, δίδοντας τελικά τον πλήρη συρμό σε τεχνική καταλληλότητα προς αναχώρηση μέσω του Ρ/Τ στον Σταθμάρχη κυκλοφορίας.
Ο Σταθμάρχης κυκλοφορίας έχοντας παραδώσει το φύλλο πορείας της αμαξοστοιχίας και τα λοιπά αυτής συνοδευτικά έγγραφα στον Μηχανοδηγό της Αμαξοστοιχίας ……………………., σήμανε τελικά την αναχώρηση περί ώρα 22:05, της όλης καθυστέρησης σημειωθείσας λόγω άλλων κυκλοφοριακών προτεραιοτήτων.
Σημειώνεται εδώ ότι άπαντα τα επίσημα έγγραφα της αμαξοστοιχίας ανέγραφαν την δρομολόγηση συρμού εξ είκοσι (20) ελκομένων οχημάτων και ουδείς εκ των εμπλακέντων είχε αντιληφθεί ότι ο συρμός αποτελείτο τελικά από τριάντα πέντε (35) ελκόμενα οχήματα.
Κατά την αναχώρηση της αμαξοστοιχίας και την διέλευση αυτής από το κλειδουχείο του Σ.Σ Α.Ι.Ρ Κ3 ο εκεί εν υπηρεσία κλειδούχος ειδοποίησε για στάθμευση της αμαξοστοιχίας και χαλάρωσε μία (1) χειροτροχοπέδη περίπου στο μέσον της.
Από το μέχρι τώρα σύνολο ενεργειών προετοιμασίας και αναχώρησης της αμαξοστοιχίας, η επιτροπή διαπιστώνει ότι σημειώθηκαν παραλήψεις και παρατυπίες κατά τις ενέργειες του σχηματισμού της σύνθεσης, της εξέτασης της σύνθεσης, της παραλαβής της, του τεχνικού ελέγχου της και της παράδοσής της, με τελικό αποτέλεσμα την δρομολόγηση, εν αγνοία όλων των εμπλεκομένων μη κανονικού συρμού.
Συνεχίζοντας και κατά την πορεία η αμαξοστοιχία, μηχανοδηγούμενη σε Διπλή Έλξη από τους ………………………………………… παρουσίαζε διακυμάνσεις στροφών και στον Σ.Σ Οινόης έγινε αλλαγή ρευματοδότη Διπλής Έλξης από τους Μηχανοδηγούς και η πορεία έκτοτε συνεχίσθηκε ομαλά με επαρκή ισχύ μέχρι του φωτοσήματος εισόδου του Σ.Σ Ασωπού.
Προ του ερυθρού φωτοσήματος του Σ.Σ Ασωπού προεκλήθη από τον Μηχανοδηγό της αμαξοστοιχίας ισχυρή προοδευτική πέδηση, με σκοπό την στάθμευση του συρμού καθόσον η αντιθέτως ερχόμενη αμαξοστοιχία 605 εισήρχετο στην παρακαμπτήριο γραμμή του Σ.Σ Ασωπού.
Κατά την επενέργεια της πλήρους προοδευτικής πέδησης και λόγω των βαρέων φορτίων στο οπίσθιο τμήμα της αμαξοστοιχίας αλλά και της μεγάλης κατωφέρειας στο σημείο του συμβάντος (21 ), σε συνδυασμό με την διαπιστωθείσα χαλαρότητα του συνδέσμου έλξης μεταξύ 7ης και 8ης Φορτάμαξας, επήλθε απαγκίστρωση του συνδετήρα έλξης μεταξύ της 7ης και 8ης Φορτάμαξας της σύνθεσης, καθώς και αποσύμπλεξη των ελαστικών σωλήνων μεταβιβάσεως αέρα πέδης 5 atm είτε συγχρόνως με την απαγκίστρωση είτε κατά την επανεκκίνηση της αμαξοστοιχίας μετά από την στάθμευσή της.
Με τον τρόπο αυτό προεκλήθη διάσπαση του συρμού στο σημείο μεταξύ 7ης και 8ης Φορτάμαξας αυτού, διάσπαση η οποία δεν έγινε αντιληπτή από τον Μηχανοδηγό της Αμαξοστοιχίας ……………………., καθ όσον ούτε η ενδεικτική της διάσπασης λυχνία στα χειριστήρια Μηχανοδηγού άναψε, ούτε και η πίεση αέρα του κεντρικού αγωγού πέδης στην περιοχή της οδηγούσας Δ/Η έπεσε στην περιοχή του μηδενός, ούτε επίσης και η ελκτική ικανότητα αυτής απωλέσθη ως έπρεπε να γίνει, παρά μόνον επήλθε μικρή πτώση πίεσης από τις 5 atm στην περιοχή των 4,5 atm, της έλξης διατηρούμενης δυνατής και της πέδησης του συρμού τουλάχιστον μέχρι τις πρώτες έξι (6) Δ/Η ενεργούσας χαλαρά, ενώ οι επτά (7) ακολουθούσες Φορτάμαξες ευρίσκοντο σε κατάσταση πέδησης η οποία έβαινε προοδευτικά ισχυρότερη προς την κατεύθυνση του σημείου διάσπασης.
Τα παραπάνω διαπιστώθηκαν από δοκιμή προσομοίωσης του έμπροσθεν διασπασμένου τμήματος του συρμού, δοκιμή που εξετέλεσε η επιτροπή στις 04/08/2008 στον Σ.Σ Α.Ι. Ρέντη.
Αναφέρεται εδώ ότι το όπισθεν διεσπασμένο τμήμα του συρμού αποτελούμενο από 24 Φορτάμαξες παρέμεινε μετά την διάσπαση πεδημένο στο σημείο διάσπασης, ως ήταν φυσικό λόγω της απώλειας του αέρα του κεντρικού αγωγού πέδης του.
Η αναχώρηση του εμπρόσθιου πλέον τμήματος της αμαξοστοιχίας καθώς και η πορεία του μέχρι το Χ.Θ 208+000 (περιοχή Τραχίδος) υπήρξε, λόγω των συνθηκών που ανωτέρω περιγράφηκαν, μη ομαλή, με αυξομειώσεις ταχύτητας και μάλιστα σε κατωφέρεια 21 όπως επιβεβαιώνεται από την εξέταση της ταινίας του ταχογράφου των επικεφαλής Δ/Η.
Κατά την είσοδο της αμαξοστοιχίας στον Σ.Σ Ασωπού και προσεγγίζοντας το φωτόσημα εξόδου αυτού ο ΚΧ (κεντρικός χειριστής Λιανοκλαδίου) αντελήφθη αστοχία απελευθέρωσης τμήματος αποκλεισμού με πιθανές αιτίες είτε την διάσπαση, είτε τεχνική ανωμαλία του συστήματος μετρητών αξόνων.
Ζήτησε, ως προβλέπεται από τον Κανονισμό, από τον Μηχανοδηγό της αμαξοστοιχίας 80502 τον έλεγχο της ακεραιότητας του συρμού ενώ παράλληλα υπήρχε λευκή διαλείπουσα ένδειξη στον ιστό του σήματος εξόδου Σταθμού Ασωπού, πράγμα που σημαίνει αστοχία απελευθέρωσης τμήματος αποκλεισμού.
Ο Μηχανοδηγός, ανταποκρινόμενος επιβεβαίωσε ακεραιότητα αμαξοστοιχίας με το τηλεγράφημα αρ. 15, ως προκύπτει από της καταγεγραμμένες συνομιλίες κυκλοφορίας. Η ακεραιότητα εδόθη από τον μηχανοδηγό σύντομα (σχεδόν αμέσως) χωρίς στάθμευση της αμαξοστοιχίας, ως εμφαίνεται από την ταινία ταχογράφου, τεκμαιρωμένη μόνο από τις ενδείξεις των οργάνων (μανομέτρων πίεσης αέρος και λυχνίας ένδειξης διασπάσεως) του χειριστηρίου της Δ/Η.
Ο ΚΧ, μετά την βεβαίωση της ακεραιότητας, θεώρησε ότι η ένδειξη ανωμαλίας οφείλετο σε τεχνικό πρόβλημα του συστήματος, προέβη σε ενέργειες άρσης του συναγερμού και χάραξε την διαδρομή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας 605 από την παρακαμπτήριο γραμμή του Σ.Σ Ασωπού.
Η επιβατική αμαξοστοιχία ανεχώρησε σηματοτεχνικά και ενώ είχε κανονικά αναπτύξει ταχύτητα 46,6 Km/h, ο Μηχανοδηγός ………………………………. αντελήφθη το οπίσθιο τμήμα του συρμού της διασπασμένης αμαξοστοιχίας 80502 επί ανοικτής γραμμής προέβη σε ακαριαία πέδηση και τελικά προσέκρουσε επ αυτού με ταχύτητα 20 Km/h, με αποτέλεσμα να τραυματισθεί και να εγκλωβισθεί στον θάλαμο οδήγησης ο ίδιος, ο δε δεύτερος μηχανοδηγός ………………………… κατάφερε να μεταβεί στον δεύτερο θάλαμο οδήγησης και μέσω του Ρ/Τ σήμανε συναγερμό στον Σ.Σ Λιανοκλαδίου ο οποίος και ανταποκρίθηκε στην έκκληση.
Οι μηχανοδηγοί της διασπασμένης εμπορικής αμαξοστοιχίας 80502, αντιληφθέντες το όλο συμβάν μέσω των εκφωνήσεων στα Ρ/Τ εστάθμευσαν στη Χ.Θ 208+000 την αμαξοστοιχία, και κατόπιν ελέγχου διαπίστωσαν την διάσπαση, έκλεισαν τον ανοικτό κρουνό κεντρικού αγωγού αέρα πέδης στην 7η και τελευταία φορτάμαξα και συνέχισαν την πορεία μέχρι τον Σ.Σ Λιανοκλαδίου.
ΑΙΤΙΑ
Ως αίτιο του όλου συμβάντος τις πρόσκρουσης του επιβατικού συρμού 605 επί τμήματος της αμαξοστοιχίας 80502, θεωρείται η αντικανονική και εσφαλμένη εκτίμηση των ενδείξεων πιθανής διάσπασης με αποτέλεσμα να μη γίνουν από τους δύο (2) μηχανοδηγούς της 80502 και τον ΚΧ Λιανοκλαδίου οι ενδεδειγμένες ενέργειες για την σωστή αντιμετώπισή του.
Ως αίτιο της διάσπασης που προκλήθηκε στον εμπορικό συρμό, εκτιμάται η απαγκίστρωση του συνδετήρα έλξης μεταξύ 7ης και 8ης φορτάμαξας, λόγω χαλαρότητας του συνδετήρα αυτού, σε συνδυασμό με το υπέρβαρο στο οπίσθιο μέρος της αμαξοστοιχίας, υπέρβαρο που προέκυψε από την λανθασμένη προετοιμασία του συρμού κατά την αναχώρηση της από την αφετηρία (Σ.Σ Α.Ι.Ρέντη)
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ
Από ολόκληρη την παραπάνω αναπτυχθείσα τεκμηρίωση συνάγεται ότι οι ευθύνες για το όλο συμβάν πρέπει να επιμερισθούν στα δύο (2) σκέλη από τα οποία αυτό αποτελείται δηλαδή:
α) Ευθύνες στο προσωπικό το εμπλεκόμενο με την προετοιμασία δρομολόγησης του συρμού, και
β) Ευθύνες στο προσωπικό αντιμετώπισης της κυκλοφορίας της αμαξοστοιχίας από το περιστατικό της διάσπασης και κατόπιν
– Επί του πρώτου σκέλους της ετοιμασίας δρομολόγησης του συρμού καταλογίζονται ευθύνες κλιμακούμενες ως κατωτέρω:
1) Κύρια ευθύνη φέρει ο Υπόλογος Αμαξοστοιχίας …………………………. ο οποίος δεν εξετέλεσε τα καθήκοντά του σύμφωνα με την εγκ.ΔΕΤ-/Κ αρ. 659 παρ. 2 ενότ. 2.1 και δεν διενήργησε την εξέταση, παραλαβή και παράδοση της αμαξοστοιχίας με τον τρόπο που σαφώς ορίζεται στον Γενικό Κανονισμό Κίνησης και συγκεκριμένα στο ’ρθρο 111 αυτού.
Ο εν λόγω ωσαύτως δεν παρευρέθη κατά την παράδοση της υπηρεσίας της αμαξοστοιχίας (φύλλα πορείας, φορτωτικές κλπ.) στον Μηχανοδηγό στο γραφείο του Σταθμάρχη κυκλοφορίας ως επίσης ορίζει η ΔΕΤ-ΤΚ αρ. 659 , παρ. 2 ενότ. 2.3.
Τέλος δεν παρευρέθη στην δοκιμή πέδης της αμαξοστοιχίας και δεν συνυπέγραψε τα αποτελέσματά της ως ορίζει ο Γ.Κ.Κ στο ’ρθρο 70 παρ.718.
2) Ευθύνη φέρει ο Αρχιελιγμοδηγός (βοηθός Υπολόγου Αμαξοστοιχίας) …………………………., ο οποίος , παρά την σαφή εντολή που έλαβε από τον Υπόλογο για την σύνθεση της αμαξοστοιχίας 80502 (16 Φ/Α) και παρ ότι γνώριζε ότι στην 15η γραμμή του Σ.Σ Α.Ι.Ρ ευρίσκετο και σύνθεση προοριζόμενη για το Θριάσιο Πεδίο , δεν μερίμνησε για τον σαφή διαχωρισμό των δύο (2) συνθέσεων, με αποτέλεσμα οι τελευταίες να αναχωρήσουν ως ενιαίος συρμός, καθώς επίσης και δεν επέβλεψε την κατάλληλη προετοιμασία της σύνθεσης της αμαξοστοιχίας 80502.
3) Ευθύνη φέρει ο Σταθμάρχης κυκλοφορίας ………………………. ο οποίος επέτρεψε την αναχώρηση της αμαξοστοιχίας χωρίς να εξασφαλίσει την υπογραφή του φύλλου πορείας αυτής, η οποία έπρεπε να λάβει χώρα στο γραφείο του από τους Μηχανοδηγό, Υπόλογο και Επισκέπτη της αμαξοστοιχίας, περιοριζόμενος στην προφορική διαβεβαίωση τους.
Επίσης ο εν λόγω δεν ευρίσκετο σε θέση κατάλληλη για την παρακολούθηση της αναχωρούσας αμαξοστοιχίας, ως ορίζεται στον Γ.Κ.Κ ’ρθρο 117 παρ.1172, πλήν όμως σημειώνεται ότι η θέση του γραφείου του είναι προσωρινή λόγω έργων και η γραμμολογία του σταθμού δεν καθιστά την παρακολούθηση αυτή εφικτή.
Τέλος δεν έγινε εγγραφή επί του φύλλου πορείας για την ενέργεια της δοκιμής πέδης και δεν υπέγραψε τα αποτελέσματα αυτής, ως ορίζει ο Γ.Κ.Κ στο άρθρο 70 παρ. 718.
4) Ευθύνη φέρει ο μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας …………………… διότι παρέλαβε το φύλλο πορείας αμαξοστοιχίας ανυπόγραφο, χωρίς δική του υπογραφή καθώς και υπογραφή του επισκέπτη. Επίσης δεν υπέγραψε επί του φύλλου Πορείας τα αποτελέσματα της δοκιμής πέδης ως ορίζει ο Γ.Κ.Κ στο άρθρο 70 παρ. 718.
5) Δευτερεύουσες, τέλος, ευθύνες (παραλείψεις και αμέλειες) καταλογίζονται στους εμπλεκομένους στην προετοιμασία και ελέγχους αναχώρησης της αμαξοστοιχίας και ειδικότερα :
i) Στον επισκέπτη ……………………………. για πλημμελή έλεγχο σύσφιξης του συνδέσμου έλξης 7ης και 8ης Φ/Α, έλεγχο ο οποίος καθορίζεται στο άρθρο 17 παρ. 164δ του Γ.Κ.Κ
ii) Στον επισκέπτη ………………………………… διότι δεν συνυπέγραψε το φύλλο πορείας της αμαξοστοιχίας μη πιστοποιώντας με τον τρόπο αυτό την τεχνική καταλληλότητα του αναχωρούντος συρμού.
iii) Στον κλειδούχο ……………………………………. διότι δεν προέβη στην σωστή σύσφιξη του συνδέσμου έλξης 7ης και 8ης Φορτάμαξας.
– Επί του δεύτερου σκέλους που αφορά στην αντιμετώπιση της κυκλοφορίας της αμαξοστοιχίας μετά το συμβάν της διάσπασης καταλογίζονται ευθύνες, κλιμακούμενες ως κατωτέρω:
1) Κύρια ευθύνη φέρει ο Μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας 80502, ………………………, ο οποίος, αν και ερωτήθει από τον ΚΧ Λιανοκλαδίου για την ακεραιότητα της αμαξοστοιχίας του, απάντησε με τηλεγράφημα θετικά, χωρίς να σταθμεύσει και να ελέγξει την ακεραιότητα αυτής για να αποκλείσει το ενδεχόμενο της διάσπασης.
Τονίζεται πάντως εδώ ότι η διάσπαση της αμαξοστοιχίας δεν κατέστει να γίνει αντιληπτή μέσω των οργάνων μηχανοδήγησης ούτε και της λυχνίας προειδοποίησης της διάσπασης, ως αναφέρθηκε στην παράγραφο της τεκμηρίωσης του παρόντος πορίσματος.
Επίσης, ο μηχανοδηγός θα έπρεπε εκ της εμπειρίας του να αντιληφθεί την ανωμαλία στην κύλιση του διασπασμένου συρμού, ανωμαλία που οφείλετο στην κατάσταση πέδησης των 7 τελευταίων ελκομένων οχημάτων τα οποία και εσύροντο μετά την διάσπαση, περιστρεφόμενα μόνο σποραδικά. Αυτό όμως δεν συνέβη, με αποτέλεσμα η διάσπαση να γίνει τελικά αντιληπτή από τον μηχανοδηγό μόλις στο Χ.Σ 208+000.
2) Ευθύνη φέρει κατά την άποψη της επιτροπής ο ΚΧ Λιανοκλαδίου, ……………….., ο οποίος, αν και εζήτησε και έλαβε τηλεγραφικά την ακεραιότητα του συρμού απο τον μηχανοδηγό, δεν αξιολόγησε βάσει της εμπειρίας του την χρονικά άμεση τηλεγραφική ανταπόκριση του τελευταίου ως προς την ακεραιότητα της αμαξοστοιχίας έτσι ώστε να προκαλέσει στάθμευση και έλεγχο της Αμαξοστοιχίας 80502 προ της παρέμβασης στο σύστημα (τεχνική Απελευθέρωση χάραξης διαδρομής του τμήματος αποκλεισμού) για την αναχώρηση της επιβατικής αμαξοστοιχίας 605.
3) Eυθύνη φέρει τέλος και ο Β΄ μηχανοδηγός της εμπορικής αμαξοστοιχίας …………………………………., ο οποίος δεν αντέδρασε στον ανεπαρκή έλεγχο της ακεραιότητας της αμαξοστοιχίας και δεν αντελήφθη την μη ομαλή κίνηση της αμαξοστοιχίας μετά την εκδήλωση του συμβάντος της διάσπασης και μέχρι του Χ.Σ 208+000 οπότε και αυτό (το συμβάν) έγινε αντιληπτό.
ΖΗΜΙΕΣ
1) Επί προσώπων: Ελαφρείς τραυματισμοί επί δεκαεννέα (19) προσώπων συμπεριλαμβανομένων του προσωπικού της επιβατικής αμαξοστοιχίας 605 (δύο (2) μηχανοδηγοί, προϊστάμενος, συνοδός αμαξοστοιχίας και 15 επιβάτες).
2. Επί τροχαίου υλικού:
α) Καταστροφή του ενός (1) θαλάμου οδήγησης της Δ/Η 220.008 με την οποία εκτελείτο η επιβατική αμαξοστοιχία 605. Δευτερεύουσες βλάβες επί ανάρτησης ηλεκτροκινητήρων και στοιχεία ανάρτησης 1ου φορείου.
Β) Ολική καταστροφή της Φ/Α 5310200-5.
Σημειώνεται ότι δεν είναι δυνατόν να δοθεί συνολική λεπτομερής αποτίμηση των ζημιών, καθ΄ όσον η Δ/Η 220.008 πρέπει να εισαχθεί στο Εργοστάσιο Πειραιά και κατόπιν να αναληφθούν εργασίες επισκευής και εκπόνηση αναλυτικού κοστολογίου.
3. Επί απωλειών εκμετάλλευσης : Συνολικές καθυστερήσεις 18 αμαξοστοιχιών 2.217 λεπτά της ώρας που αντιστοιχούν σε κόστος 12.394,83 Ευρώ Το κόστος μεταφοράς των επιβατών με μισθωμένα λεωφορεία μεταξύ Τιθορέας – Λιανοκλαδίου αναμένεται από την αρμόδια Υπηρεσία.
4. Επί γραμμής : Ουδεμία.
ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ – ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
1) Όσον αφορά στις 14 πρόσθετες έμφορτες Φ/Α οι οποίες ανευρέθησαν ως επιπλέον φορτίο στην σύνθεση της εμπορικής αμαξοστοιχίας 80502/13.07.08, η επιτροπή αναζήτησε και έλαβε τα Δελτία Συνοδείας και τις Φορτωτικές αυτών (Υπόδ. 4526), εκ των οποίων προέκυψε ότι οι Φ/Α αυτές είχαν κανονικά και με τα δέοντα παραστατικά στοιχεία αφιχθεί στον Σ.Σ Α.Ι Ρέντη από την Θεσ/νίκη και προορίζοντο για προώθηση και εκφόρτωση στο Θριάσιο Πεδίο, συνδεθείσες εκ παραδρομής στην σύνθεση της εν λόγω αμαξοστοιχίας.
Σχετικά με την κενή Φ/Α υπ αριθμόν 31735310 281-5 η οποία ανευρέθη στον Σ.Σ Λιανοκλαδίου ως αποτελούσα μέρος του συρμού της αμαξοστοιχίας 80502 και δεν είχε αναγραφεί στο φύλλο συνθέσεως αυτής, διαπιστώθηκε ότι αυτή είχε προορισμό όπως και οι λοιπές κενές του Σ.Σ Μεζούρλου, ευρίσκετο επί της συνθέσεως, η δε μή αναγραφή της στο φύλλο σύνθεσης ήταν αποτέλεσμα παραδρομής του συντάκτη του φύλλου αυτού Υπόλογου Αμαξοστοιχίας ………………………………., ως προκύπτει και από την μαρτυρική κατάθεση του τελευταίου.
2) Όσον αφορά στην δοκιμή προσομοίωσης διάσπασης του συμβάντος που εκτελέσθηκε από την επιτροπή στο Σ.Σ Α.Ι Ρέντη, διαπιστώθηκε η ύπαρξη σχέσης μεταξύ μήκους συρμού και συμπεριφοράς συρμού σε συνθήκες διάσπασης (οπτική ειδοποίηση μηχανοδηγού, πτώση πίεσης αγωγού πέδης, δυνατότητα επανεκκίνησης του συρμού).
Η επιτροπή θεωρεί ότι οι ανωτέρω διαπιστώσεις πρέπει να αποτελέσουν αντικείμενο τεχνικής έρευνας με την συνδρομή του αναδόχου των εργασιών ανακατασκεύης των Δ/Η 500 και 450 και με προτεραιότητα στην ασφαλή κυκλοφορία των εμπορικών συρμών.
3) Η αμαξοστοιχία 80502/13.7.2008 αναχώρησε από τον Σ.Σ Α.Ι.Ρ με σύνθεση 35 οχήματα, 138 άξονες, 1613 tn ελκόμενο φορτίο και 1365 tn πεδούμενο βάρος αντί της προγραμματισμένης σύνθεσης 20 οχημάτων, 82 αξόνων, 720 tn και 634 tn πεδούμενου βάρους.
Επισημαίνεται ότι το μέγιστο ελκόμενο βάρος σε ανωφέρεια 21 (μέγιστη κλίση στο τμήμα Μπράλου – Λιανοκλαδίου) σε συνάρτηση με την αντοχή συνδετήρων (Εγχειρίδιο Κυκλοφορίας Κ) είναι 1250 tn, και ο ανώτερος αριθμός αξόνων 120. Σε ό,τι δε αφορά την ομοιομορφία κατανομής βάρους στην σύνθεση της αμαξοστοιχίας η ύπαρξη 14 έμφορτων Φ/Α στην ουρά της αμαξοστοιχίας είναι συμπτωματικά σύμφωνη με την εγκύκλιο ΔΕΤ 103.
ΤΑ ΜΕΛΗ —- O ΠΡΟΕΔΡΟΣ
Σχολιασμός δικός μας επι του πορίσματος του ΟΣΕ
Εν’ ολίγοις απο το πόρισμα του ΟΣΕ προκύπτει οτι, σε μία κατωφέρεια, τα όπισθεν ευρισκόμενα βαγόνια “εσπρωξαν” τα έμπροσθεν ευρισκόμενα μεσω του συνδέσμου και λόγω της χαλάρωσης του συνδέσμου “αυτός βγήκε απο την θέση του”.
Παραλείπουν οι πραγματογνώμονες να οριοθετήσουν σε τι συνίστατο “η χαλάρωση αυτή”.
Το μόνο σημείο που μπορούσε να χαλαρώσει είναι ο κοχλίας που σφίγγει τον σύνδεσμο. Ακόμα όμως και χαλαρή να είναι η σύσφιξη, υπάρχουν οι αποκρουστήρες στις άκρες των βαγονιών οι οποίοι είναι σε διαρκή επαφή μεταξύ τους και αναλαμβάνουν να αποσοβήσουν την μεταφορά βάρους είτε σε πέδηση είτε σε κατωφέρεια.
Ισως λοιπόν οι αποκρουστήρες να μην είχαν την ικανότητα αποσόβησης λόγω παλαιότητας. Θα μας ενδιέφερε να εξεταστεί το θέμα αυτό λίγο περισσότερο τεχνικά.
Οι Τεχνικές Πραγματογνωμοσύνες του τύπου του ατυχήματος που εξετάζουμε δεν συντάσσονται μόνο για τα μάτια του Δικαστηρίου ή της κοινής γνώμης, αλλα και για να προσφέρουν στις μελλοντικές γενιές ακριβή τεχνικά συμπεράσματα και προτάσεις προς αποφυγή ιδίων λαθών. Κάτι τέτοιο δεν προκύπτει απο την πραγματογνωμοσύνη την οποία εμείς προσεγγίζουμε σαν μια απλή περιγραφή συμβάντος χωρίς καμία τεχνική αφετηρία και χωρίς καμία χρησιμότητα για τις μελλοντικές γενιές.
Είναι μέσα στον ρόλο του Μηχανικού η προσφορά της τεχνογνωσίας του προς όφελος του Κοινωνικού Συνόλου.
Τι πρέπει να γίνει ώστε να μην επαναληφθεί το συμβάν ?
Ποιά είναι η διαδικασία ελέγχου της σύσφιξης του κοχλία του συνδέσμου των βαγονιών ?
Ο συρμός δεν πέδησε σε κανένα σημείο σε όλη την διάρκεια της διαδρομής πριν την αποκόληση στο Λιανοκλάδι ? Διότι η οποιαδήποτε πέδηση πριν το σημείο της αποκόλησης στο Λιανοκλάδι θα είχε το ίδιο αποτέλεσμα λόγω της μεταφοράς βάρους απο πίσω προς τα μπρός με αποτέλεσμα την αποσύνδεση στο σημείο της πέδησης. Γιατί κάτι τέτοιο δεν έγινε πριν την τελική αποκόλληση στο Λιανοκλάδι ? Μηπως τελικά πρέπει να επανεξεταστει η άποψη οτι η δολιοφθορά είναι ένα υπαρκτό σενάριο ?